دکتر علیرضا رضایی فوق تخصص مغز و اعصاب کودکان و اطفال

ضربه مغزی ، آسیب  های مغزی

 

مغز انسان ، متشکل از بافتی  نرم است که  خون  و مايع  نخاعی  درآن جریان دارد.  هنگامی که شخصی  به ضربه مغزی دچار  می شود ، احتمال میرود که  مغز فرد به طور  ناگهانی  در داخل جمجمه  تکان خورده و به استخوان جمجمه  که در قسمت  مقابل آن  است ، برخورد کند.  در برخی از موارد ، این ضربه به اندازه ای زیاد است که شدت این ضربه باعث ایجاد مشکلات جدی برای فرد می شود.  در هنگام بروز  ضربه مغزی ،  بسته به نوع و شدت ضربه ،  ممکن است  کارکرد مغز موقتا دچار تغییر شده و گاه خطرات و عارضه های جبران  ناپذيری را به وجود می آورد.

در برخی موارد ،   بروز اين حالت  معمولا چند  لحظه به طول می انجامد و در برخی موارد نیز  شدت  ضربه  مغزی تا اندازه ای زیاد است که سبب بیهوش شدن شخص می شود.  باید در نظر داشت که بروز این علائم حتی برای چند لحظه ، احتمال بروز خطرات جدی را به همراه خواهد داشت.  هر ساله ، متاسفانه تعداد زیادی از افراد به دلیل  بروز ضربه مغزی  به بیمارستان منتقل شده و  در این میان ، برخی از این افراد را هم کودکان تشکیل می دهند.

 

مغز انسان در واقع مرکز فرماندهی تمام  بدن بوده و دارای سیستمی بسیار پیچیده می باشد . مغز انسان مرکز ادراک حواس دقیق ، حرکات بدن ، تعادل ، بینایی ، شنوایی تفكر ، و توازن و هماهنگی بین قسمت های مختلف بدن و…می باشد. به همین دلیل سلامت مغز دارای اهمیت فراوان است.

 ساختمان مغز ،  از طریق پرده های مختلفی تحت پوشش قرارگرفته است  که در داخل حفاظی  مقاوم و محكم به نام جمجمه قرار گرفته است . مایعی به نام مایع مغزی – نخاعی  ، اطراف مغز را گرفته و  هم به عنوان محافظ و تقویت کننده ارگان های مختلف مغز ، و هم عهده دار عملکرد های دیگری است.

 

به طور معمول ، در صورتی که ضربه وارد شده بسیار شدید و محکم باشد ، به همان ترتیب نیز شدت  آسیب مغزی نیز بیشتر می شود.  این گونه ضربه ها ، غالبا بر اثر تصادف اتومبیل ، در دوچرخه سواران و از این قبیل  به وجود می آید. ضربه مغزی  شديد  به طور مشخص،  نوعی مورد  اورژانس  پزشکی به حساب آمده و فرد آسیب دیده باید سریعا به بیمارستان انتقال پیدا کند.  در صورتی که شدت آسیب به مغز بسیار جدی و مهم باشد ، مشکلاتی که گریبان فرد را خواهد گرفت ،  معمولا طولانی مدت خواهد بود و امکان بروز مشکلاتی همانند مشکل در صحبت کردن ، حرکت کردن و یا یادگیری افزایش می یابد.  هر چند باید گفت که در اغلب موارد ، بعد از ضربه خفیف و کم ، فرد مصدوم بهبود می یابد.  به همان نسبت ، در صورت بروز ضربه های مغزی شدید ، مشکلات فرد نیز بیشتر و جدی تر خواهد شد. . بروز این حالت معمولا در بوکس بازان و فوتباليست ها  مشاهده می شود.

حالت ها و عوارض فرد پس از ضربه مغزی همگی بستگی به شدت و قوت صدمه و آسیب رسانی به بافت مغز در جمجمه  ، دارد. در برخی موارد ، فرد هشیاری خود را از دست داده و از چند ثانیه تا چند دقیقه بیهوش شده و گاهی به حالت اغماء می رود . در دیگر مواقع نیز ، پس از ضربه مغزی ، شدت ضربه زیاد نبوده و بیهوشی به وجود نمی آید ، اما ممکن است فرد ، دچار فراموشی شده و حوادث پیش از ضربه و یا کمی بعد از آن را به خاطر نیاورد.

 

بیشتر کسانی که  دچار  ضربه مغزی   شده اند ، معمولا دچار حالت گيجی  شده و این حالت ممکن است چند لحظه طول بکشد. در این حالت ، معمولا تعادل فرد در راه رفتن از بین رفته و در صورت ایجاد فعالیت و انجام دادن کار ممکن است دچار حالت تهوع و استفراغ شوند.  پس از ضربه مغزی معمولا  تا چند روز ،  فرد دچار سردرد های خفيف  می شود.

در برخی از موارد که ضربه مغزی شدید می باشد ، احتمال بروز خونریزی مغزی و یا صدمه به بافت مغز نیز وجود دارد. هنگامی که این حالت پیش می آید ، مواردی همچون : فراموشی ، بیهوشی فرد به شکل طولانی مدت و گیجی بسیار شدید به وجود می آید. در صورت فراموشی نیز ، امکان دارد شدت فراموشی تا اندازه ای باشد که فرد آسیب دیده حتی نام خود را نیز به یاد نیاورد. از دیگر حالت ها نیز سردرد های بسیار شدید و استفراغ می باشد.

ضربه مغزی تقسیم بندی های مختلفی دارد که که به برخی از آن ها اشاره می شود

:

۱- ضربه های مغزی به سبب برخورد  کاملا مستقیم  اجسام  به سر و یا برعکس.

۲- ضربه های مغزی به سبب  برخورد غیر مستقیم ، که می تواند  یا به صورت شكستگی های جمجمه در اثر  برخورد اجسام  با سر و یا برخورد سر به اجسام و اشیاء و یا  شیشه جلوی اتومبیل در  هنگام حادثه های رانندگی  باشد .

در حالت دوم نیز ، در صورت عدم ضربه مستقیم ، امکان دارد هیچ  علامت ظاهری  ناشی از ضربه مغزی در پوست یا صورت فرد به وجود نیاید.

 

●  آسیب دیدگی  پوست سر :

 

در پی ضربه های مستقیم به سر ، پوست سر ممکن است به  اشکال مختلفی ، دچار آسیب شود. البته  ضخامت پوست سر نیز عامل موثری  در كاهش شدت آسیب مغزی خواهد بود.

در پوست سر عروق خونی فراوانی  وجود دارد . تا جاییکه حتی ممکن است در صورت بروز خونریزی زیاد ، حالت شوک نیز به وجود آید. به همین دلیل ، اولین اقدام در این زمان ، کنترل و جلوگیری از خونریزی می باشد. از جمله این موارد ، پانسمان درست و تمیز زخم و بستن رگ .. را می توان عنوان کرد.

 

●  شكستگی در   جمجمه :

 

شكستگی در جمجمه  ممکن است بر اثر بروز ضربه های  شدید و یا غیر نافذ به وجود آید.  به وجود آمدن این حالت ، در همه موارد به معنای  آسیب رسانی و صدمه دیدگی همزمان در مغز نمی باشد. به طور معکوس هم می توان گفت ، در صورت عدم شکستگی در جمجمه ، نمی توان گفت که هیچ آسیبی هم به مغز وارد نشده است . به هر تر تیب  باید توجه داشت که در هنگام بروز شکستگی در جمجمه ، شدت ضربه وارده نیز احتمالا زیاد بوده و حتما می بایست از طریق سی تی اسکن ،  بررسی های لازم توسط پزشک انجام شود.

البته باید گفت که از طریق یک رادیو گرافی ساده نمی توان کلیه  شكستگی های جمجمه را مشاهده کرد.

 

انواع شكستگی های مربوط به جمجمه

 

1 - شكستگی خطی

 

شکستگی خطی  زمانی به وجود می آید که نیروی بسیار زیادی در سطح زیادی از جمجمه ایجاد شود.  بروز این نوع شكستگی ها  گاهی تا قاعده جمجمه نیز  ادامه پیدا می کند.

البته میزان صدمه و  آسیب ایجاد شده به بافت مغزی ، به سبب  انواع مختلف  شكستگی متفاوت  می باشد. در شكستگی های بدون ایجاد مشکل و عارضه  در جمجمه ، معمولا بهبودی در طی زمان ایجاد شده و مشکل خاصی به وجود نمی آورند.  اما در اکثر موارد ، پاره شدن سرخرگ سخت شامه مغزی در کنار محل شكستگی ، سبب بروز  خونریزی درون  جمجمه ای شده و باعث ایجاد  مشكلات  بسیار زیادی برای فرد می شود.  در این گونه موارد معمولا جراحی هایی صورت می گیرد.

درصورتی که شدت آسیب و ضربه مغزی بسیار زیاد باشد ، بافت مغز نیز احتمالا دچار آسیب می شود. این گونه ضربه ها به طور معمول  سبب افزایش ضایعات مغزی می شوند.در برخی موارد نیز که پوست کنار ناحیه شكستگی پاره شود ،  احتمال بروز عفونت داخل جمجمه ای نیز وجود دارد.

 

 2 - شكستگی در قاعده جمجمه

 

 این نوع شکستگی در بیشتر مواقع همراه با شكستگی كاسه جمجمه می باشد.

دراین نوع شکستگی معمولا سه آسیب  و عارضه به بیمار وارد می شود. :

بیرون زدن مایع مغزی نخاعی از  گوش فرد و یا بینی: ،  که این مورد بر اثر آسیب دیدگی  استخوان كف جمجمه و پاره شدن پرده های مغزی مجاور به وجود می آید. یکی از خطرناک ترین عارضه در این مورد ، ایجاد عفونت در پرده های مغزی (مننژیت) می باشد. البته در بسیاری از مواقع این مشکل به خودی خود بهبود پیدا میکند. اما در برخی موارد نیز عمل جراحی صورت می گیرد.

آسیب دیدگی اعصاب مغزی: ،  دراین مورد ، اکثرا عصب  بویایی دچار آسیب می شوند. که ممکن است حس بویایی آن ها کم شده و یا ان را از دست بدهند.

از دیگر عوارض این گونه شکستگی ها می توان مواردی همچون : ایجاد موارد غیر طبیعی در سرخرگ ها و سیاهرگ ها در قاعده جمجمه و آسیب دیدگی  عروق در قاعده جمجمه، را نام برد.

3شكستگی  فرورونده در  جمجمه

بروز این نوع شكستگی معمولا در هنگامی می باشد که نیروی بسیار زیادی در یک بخش کوچک در سر وارد شود. به عنوان مثال برخورد شدید یک چکش به سر.  در این گونه موارد  ، ایجاد آبسه مغزی و بروز عفونت در داخل جمجمه زیاد می باشد.

در بیشتر افراد ی که به شكستگی فرورونده جمجمه دچارمیشوند ، حتی در مواقعی که ضربه بسیار شدید است ، هشیاری وجود دارد.

در برخی موارد نیز که  پوست روی محل شكستگی فرورونده ، آسیب ندیده باشد،  بر طبق  ایجاد عوارض احتمالی ، تصمیم گیری توسط  جراح مغز و اعصاب صورت می گیرد.

 

آسیب موضعی در مغز

 

خونریزی های مربوط به ضربه مغزی

بر اثر ضربه مغزی ، انواع مختلفی از خونریزی مغزی ممکن است رخ دهد ..

نكته  قابل توجه این است که  تعداد زیادی از بیماران بعد از کم شدن موقت سطح هوشیاری ،  در ظاهر به وضعیت طبیعی برگشته و پس از آن و بعد از گذشت مدت زمان کوتاهی  ،  دوباره سطح هوشیاری شان دچار افت می شود.

به طور معمول ، زمانی که درمان به طور مناسب و صحیح صورت گیرد ،  خونریزی های خارج سخت شامه ای بهبود می یابند.

می توان گفت که یكی از خطرناک ترین و كشنده ترین خونریزیهای مغزی ، خونریزی  مربوط به سخت شامه می باشد.

خونریزی زیرسخت شامه ای مزمن و دو طرفه:

خونریزی داخل مغزی بر اثر ضربه

 

له شدن بافت مغز

 

در ضربه مغزی ، امکان دارد که  فشار زیادی به بافت مغزی  کنار ناحیه ضربه مستقیم ، وارد شده و له شود.  در مواردی که این فشار و ضربه کم باشد ، جراحی صورت نمی گیرد ، ولی در موارد سخت و شدید ، عمل جراحی لازم می باشد.

ضایعات  حاصله از نیروهای اینرسیال

در این گونه ضایعات ،  حركات  مغز و جمجمه  موثر هستند زیرا در واقع ، مسیر متفاوت حركات  مغز و جمجمه و همچنین سرعت متمایز ان ها از هم سبب بروز  آسیب مغزی می شود.

نمونه بارز این مورد شامل ضایعاتی می شود که در مورد رانندگان موتور سوار به وجود می آید. در این موارد ، نیروهای اینرسیال نقش مهمی دارند زیرا در بروز مشکلات و بد شدن وضعیت بیمار تاثیر گذار است.

در این گونه سوانح ، معمولا افراد ، افت سطح هوشیاری دارند که همان ابتدای سانحه به وجود می آید. در این گونه بیماران ، معمولا مشکلات حافظه به وجود می آید. .بعضی اوقات نیز صدمات و ضایعات گسترده تر و وخیم تری بروز می کند.

به عنوان مثال می توان گفت که امکان دارد ناحیه ضربه خورده  ، بخش پیشانی بوده.. اما آسیب وارده در ناحیه پس سری به وجود آمده باشد.

 

تكان مغزی

 

در تکان مغزی ، معمولا  بیمار به فلج  موقت در کارکرد عصب ،  دچار می شود.   همچنین می توان به کم شدن موقت سطح هوشیاری و پس از آن بهبودی ، اشاره کرد. مشکل در حافظه نیز در این ضایعه مشاهده می شود.

ضایعه منتشر مغزی در سطح سلولی فرد

در این  مورد ، ضایعات و صدمات زیاد و یا خونریزیهای  گسترده و شدید مغزی ایجاد نمی شود ،  اما بیمار  در کارکرد عصبی ، مشکل و اختلال پیدا کرده و به طور معمول به حالت  کما می رود.   لازم به ذکر است که این مورد خود نیز  ، درجات مختلفی داشته و معمولا زیاد شدید نیستند.

 

ورم مغزی

 

ورم مغزی به دلیل وجود آسیب های منتشر در سطح سلولی و همچنین اختلال در  تنظیم  و عملکرد  عروق مغزی به وجود می آید و خود نیز دارای انواع مختلفی هستند.  اکثر موارد مربوط به ادم مغزی معمولا در  48 تا 72 ساعت بعد از ایجاد  ضربه به وجود آمده و ممکن است به صورت منتشر و یا موضعی صورت گیرد.

 

خونریزی های مربوط به داخل جمجمه

 

این گونه  نیروها ممکن است سبب بروز  خونریزیهای مختلفی در  داخل جمجمه  شوند.

 

عوارض ضربه های مغزی

 

در پی بروز ضربه مغزی ، عوارض مختلف و متفاوتی  ممکن است برای فرد به وجود آید.  شدت و میزان عوارض ضربه مغزی با توجه به نوع ضربه وارده ، ویژگی های فردی و شدت ضربه ، ممکن است بسیار متفاوت باشد. این عوارض گاه شامل مشکلات جزئی در حافظه فرد ، ناتوان شدن شدید فرد و از کار افتادگی و گیج  شدن می شوند.

۱- ایجاد تشنج  پس از بروز ضربه مغزی

۲-آسیب موضعی در مغز

خونریزی های ناشی از بروز  ضربه مغزی:

خونریزی های مغزی نیز خود انواع مختلفی دارند.

 

عواملی که سبب تشدید  شرایط بیماران ضربه مغزی  می شوند :

کاهش و افت فشار خون

كاهش اكسیژن خون به هر دلیلی

بالا رفتن و افزایش حرارت بدن

افزایش و بالا رفتن  دی اكسید كربن در خون

عملکرد پزشکان

معمولا زمانی که فردی به  ضربه مغزی دچار می شود ، خواه این ضربه کم و خفیف بوده و یا دارای شدت زیادی باشد ، مخصوصا اگر ضربه در مورد کودکان به وجود آمده باشد ، باید سریعا و بدون معطلی به پزشک و یا بیمارستان انتقال پیدا کند . مخصوصا در مواقعی که پس از وقوع ضربه مغزی  ،  فرد دارای سطح هوشیاری نباشد. در صورتی که تشخیص به صورت کوفتگی مغز باشد ، معاینه کامل توسط پزشک به عمل می آید. در این گونه موارد ، به طور معمول به منظور تعیین سطح هوشياری فرد ، سوالاتی از قبیل نام او و مکان و تاریخ ،  از بیمار پرسیده می شود.  از این طریق پزشکان می توانند میزان تمرکز و حافظه بیمار را بررسی نمایند.

تعادل بدن بیمار و معاينه چشم ها و همچنین سنجش واکنش های بیمار نیز از جمله معاینات بسیار مهم می باشد. در برخی موارد نیز پزشک ، از بیمار می خواهد تا چند دقیقه در یک جا ایستاده و یا دور بزند ، به این ترتیب پزشک در می یابد که کارکرد مغز به چه صورت است.

به منظور بررسی میزان و یا وجود خونریزی و همچنین کوفتگی در مغز ، از سی  تی  اسکن  (به صورت بررسی  سه  بعدی  مغز از طریق  امواج  ايکس )  استفاده می شود. این بررسی در مواردی که بی هوشی در فرد عارض شده است ، ضروری تر می باشد.

 

زندگی  دوباره بعد از بروز  ضربه مغزی

 

به طور کلی ، بیماران دچار ضربه مغزی نیاز به استراحت زیاد داشته و بهتر است چند روز تا چند هفته بنا به وضعیت خود استراحت کنند.  به همین ترتیب ، انجام دادن کار های همیشگی ، فعالیت و ورزش بهتر است بر اساس نظر پزشک صورت گیرد. به طور معمول در صورتی که مشکل جدی  برای بیمار به وجود نیامده باشد ، در طی مدتی کوتاه ، فرد می تواند به فعالیت های روزانه خود ادامه دهد.  البته کلیه این موارد بستگی به وضعیت بیمار دارد. اما در هر حال تا مدت زمان مشخصی پس از ضربه مغزی ، فرد باید تحت بررسی قرار گیرد.

در صورتی که فردی به  ضربه مغزی دچار شده باشد و بعد از طی زمان مشخصی مجددا علايمی در او پدید آید ، در این زمان دچار   سندرم بعد  از  ضربه مغزی شده است.   معمولا در این زمان گیجی ، تحریک پذیری بالا و مشکل در حافظه به وجود می آید. به طور کلی این مورد بسیار مهم بوده و حتما باید زیر نظر پزشک بررسی های لازم انجام شود.

 

پیشگیری از ضربه مغزی

 

در طی زندگی ، ممکن است احتمال ایجاد صدمات و  آسيب به بدن  همیشه وجود داشته باشد.  اما بهر حال بهتر است که تا جاییکه ممکن است از ایجاد این صدمات پیشگیری کنیم .بهترین راه به منظور جلوگیری و پیشگیری از آسیب و ضربه مغزی ، مراقبت کامل از سر می باشد.

توصیه می شود که همیشه در اتوموبيل  کمربند ايمنی بسته باشد.  در صورتی که کودک زير  10  سال  در اتوموبیل دارید ، حتما از  کمربند  مخصوص کودکان  استفاده شود.

متاسفانه بیشتر تصادفات و بروز ضربه مغزی به دلیل رعایت نکردن مقررات به وجود می آید ، بنابراین لازم است که در تمام موارد توصیه های ایمنی جدی گرفته شود.

موتور سواران و دوچرخه  سواران نیز باید  ، از کلاه  ايمنی  استفاده کنند.

توجه به این نکته ضروری است که در صورت بروز شانس در هنگام ضربه مغزی ، فرد می تواند به راحتی به زندگی خود ادامه دهد ، اما در صورت بروز عوارض وخیم ، خطر بروز عارضه هایی همچون نقص های حرکتی ، فلج و نقص های حسی ، فرد را تهدید می کند. تحقیقات نشان داده است که . احتمال ایجاد تومور های مغزی و صرع ، پس از ضربه مغزی بسیار بالا بوده و حتی گاه این عوارض پس از سال ها مشخص می شوند.  در مورد کودکان نیز باید مراقبت های خاص به عمل آید زیرا کودکان ، مخصوصا کودکان زیر سه سال بسیار آسیب پذیر هستند.

 

خونريزي  و هماتوم در زير سخت  شامل

 

خونريزي  و هماتوم  زير سخت  شامه ، شامل نوعی  خونریزی  می باشد که سبب جمع شدن خون و لخته خونی می شود. این نوع لخته معمولا  در زير خارجي  ترين  غشا از سه  غشاي  پوشاننده  مغز ایجاد می شود.  دو نوع  هماتوم  زيرسخت  شامه ممکن است عارض شود : یکی  شامل هماتوم  حاد زيرسخت شامه  و در فاصله بسیار کوتاهی بعد از  ضربه   شديد به  سر به وجود می آید و دومی نیز هماتوم  مزمن  زيرسخت  شامه ،  که امکان دارد  عوارض آن ، هفته ها تا ماه ها  بعد از صدمه به سر به وجود آید.

 

● علايم معمول  ضربه مغزی

ضعف زیاد و یا بی حسی در یک طرف بدن

سردردهایی كه  شدت آن  هر روز بیشتر می شود.

منگی و گیجی و حس خواب آلودگي ،

اختلالات در  بينايي  .

استفراغ  بدون  حالت  تهوع  .

اندازه متغیر مردمک ها

 

عوامل تشديد كننده بيماري

 

معمولا بعد از موارد زير آسيب و عارضه   بيشتر می شود :

استفاده  از داروهای روان گردان و یا داروهای  ضد انعقاد خون مانند  آسپيرين

عواقب ضربه مغزی:

بهبود فرد بیمار وابسته به شدت آسیب ، سرعت درمان ، سن و شدت خونریزی می باشد. معمولا در هنگام ایجاد لخته ، بعد از برداشتن لخته ، بافت  مغز  به صورت آهسته و کم کم به شکل اولیه خود بر می گردد.

 

عوارض  احتمالي

 

عوارض احتمالی پس از ضربه مغزی ،  شامل :  فلج نیمه بدن ، فلج کامل ، مشکل و اختلال در صحبت کردن و مرگ یا آسیب مغزی .. می باشد.

درمان

تشخیص در این بیماری به صورت اسکن رادیوسکوپیک ، سی تی اسکن ، رادیوگرافی و آزمایش خون و مایع مغزی می باشد.

بستري  شدن  در بيمارستان  به صورت اورژانسی

دارو درمانی

جراحي  و برداشتن  لخته خون

داروهاي کاهش دهنده  تورم در داخل  جمجمه .

انجام فعالیت در هنگام ابتلا به بیماری

استراحت کامل  در بستر  در زمان بستري شدن  در بيمارستان

بعد از درمان توصیه می شود که بیمار فعالیت های خاصی را در جهت بهبود انجام دهند. بهتر است که در زمان خستگی استراحت کرده و  چنانچه قدرت تلکم از دست رفته  و یا عضلاتش آسیب دیده باشد ، تحت  گفتار درمانی و یا فيزيوتراپي  قرار گیرد.

 

رژیم غذایی بیمار

 

در اکثر مواقع ، بسیاری از بیماران در مراحل شدید بیماری ، نیازمند تغذیه وریدی و یا  تغذیه با لوله  خواهند بود . پس از این مرحله اغلب می توانند در حد معمول از غذای معمولی مصرف کنند.

 

مراجعه به پزشک

 

در صورتی که فردی به هر دلیلی دچار ضربه به سر شده باشد ، حتی اگر این ضربه خفیف باشد ، اما خونریزی رخ دهد ، این مورد یک مورد اورژانسی محسوب می شود. البته در تمام مواردی که ضربه به سر عارض می شود ، مراجعه به پزشک توصیه می شود.

 

چنانچه بعد از درمان و یا در طی درمان علائمی همانند قرمزی محل ، تب ، تورم و زخم جراحی ظاهر شود ، مراجعه به پزشک متخصص ضروری می باشد. همواره در نظر داشته باشید که کودکان بسیار حساس بوده و هر گونه ضربه ای حتی خفیف ممکن است سبب بروز مشکلاتی جدی برای آن ها شود. توصیه می شود مراقبت زیاد از کودکان صورت گیرد.

مقالات

آمونیاک بالا

اختلالات متابولیک

اوتیسم

بیماری هایپر گلایسینی غیر کتوتیک

سمیت ناشی از داروی والیورات ( والپروئیک اسید )

سندرم گیلن باره

جراحی صرع

اختلال بیش فعالی کم توجهی

صرع مقاوم به درمان

فلج مغزی

گزارشی در مورد بیمار مغز و اعصاب

همه چیز درباره ریتالین

اضطراب در كودكان براى ورود به مدرسه